SURAT KUASA
Kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
Nama :
No.
KTP :
Alamat :
2.
Nama :
No.
KTP :
Alamat :
Selanjutnya
disebut “Pemberi Kuasa”.
Pemberi
Kuasa terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :
-
bahwa
:
Nama :
Tempat tinggal terakhir :
Tempat dan tanggal lahir :
Telah meninggal
dunia pada tanggal ………………di ……………….. sebagaimana ternyata dari Akta Kematian /
Surat Kematian nomor …………………… tanggal
………………yang dikeluarkan oleh ………………………………….
Selanjutnya disebut “Pewaris” ;
bahwa berdasarkan………………………............nomor……………………………………..
tanggal………………….yang menjadi ahli waris
dari Pewaris adalah sebagai berikut:
a.
Nama :
Alamat :
b.
Nama :
Alamat :
c.
Nama :
Alamat :
-
bahwa
Pewaris memiliki :
o Simpanan berupa
……………………dengan nomor rekening …………………..........
o Barang yang
disimpan dalam Safe Deposit Box;
o Barang lain
berupa………………………………………………………………………
Di PT Bank
……………., Kantor Cabang………………………………………………….
Selanjutnya
disebut “Harta Peniggalan”.
-
bahwa
Pemberi Kuasa tidak dapat hadir di Bank…………….. untuk mengurus :
o Pencairan
simpanan Pewaris
o Penerimaa barang
yang disimpan dalam Safe Deposit Box atas nama Pewaris;
o Penerimaan
barang lain atas nama Pewaris berupa …………………………..dari Bank …..
Sehubungan dengan hal tersebut di
atas, Pemberi Kuasa dengan ini memberikan kuasa tanpa
hak substitusi kepada :
Nama :
No. KTP :
Alamat :
Selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”
-----------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------------
untuk dan atas nama serta sah mewakili
Pemberi Kuasa mengurus pencairan simpanan Pewaris dan/atau penerimaan berang
yang disimpan dalam Safe Deposit Box Pewaris dan/atau penerimaan Harta
Peninggalan lain dari Bank ……………………..
Sehubungan dengan hal tersebut, Penerima
Kuasa berhak menghadap pejabat Bank ……….. yang berwenang, memberikan atau
meminta keterangan, penjelasan atau segala informasi mengenai atau yang
berkaitan dengan Harta Peninggalan, mengajukan permohonan, menerima Harta
Peninggalan, mambayar semua hutang-hutang Pewaris kepada Bank ………. (jika ada),
memberikan tanda terima atas penerimaan Harta Peninggalan, membuar dan
menandatangani segala surat yang diperlukan dan tindakan-tindakan lain yang
diperlukan guna pelaksanaan kuasa ini.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat
dengan sebenarnya, untk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang,……………………………
Pemberi Kuasa : Penerima Kuasa :